Prevención del ACV en mujeres ll

Prevención del ACV en mujeres
Una nueva guía con recomendaciones específicas que toman en cuenta las particularidades del sexo femenino.

Factores de Riesgo para ACV

Hipertensión en mujeres no embarazadas

La hipertensión, el factor de riesgo más modificable más para el accidente cerebrovascular, es más frecuente en las mujeres que en los hombres (11). La hipertensión es más a menudo mal controlada en mujeres de mayor edad; sólo el 23% de mujeres frente a un 38% de los hombres mayores de 80 años tienen una presión arterial menor de 140/90 mm Hg (12).

Actualmente no existe ninguna evidencia de que los tratamientos antihipertensivos afecten de forma diferente la respuesta de la presión arterial o la prevención del ictus de acuerdo al sexo, pero muchos ensayos de agentes antihipertensivos no informan el análisis específico del sexo para la eficacia o los perfiles de efectos adversos.

Por otra parte, existen grandes brechas en la evidencia acerca de las opciones apropiadas de medicamentos, resistencia al tratamiento, adherencia y acerca de los enfoques para el tratamiento de la presión arterial por sexo  hormona-dependientes e independiente s(13).

Fibrilación auricular

Las diferencias de sexo en la fibrilación auricular incluyen una mayor prevalencia y un mayor riesgo asociado de episodios tromboembólicos en las mujeres (14). El efecto de esta epidemiología se ha traducido en el desarrollo de las calificaciones de riesgo de los pacientes con fibrilación auricular, con un punto adicional determinado por el sexo femenino en el CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva disfunción ventricular / izquierda, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, tiempos / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo, enfermedad vascular, edad 65 a 74 años, la categoría sexo) puntuación (15).

Por lo tanto, se recomienda el uso de herramientas de estratificación de riesgo que dan cuenta de la edad y de las diferencias propias de cada sexo en la incidencia de accidente cerebrovascular. Las mujeres, particularmente las mayores de 75 años, deben ser examinadas de forma activa para la fibrilación auricular con la medición de la frecuencia del pulso y electrocardiografía (clase I, nivel de evidencia B). También se sugiere el tratamiento antiplaquetario para las mujeres con fibrilación auricular solitaria de 65 años o más jóvenes (13).

Migraña con aura

Las mujeres son cuatro veces más propensas que los hombres a tener migraña (16). Aunque el riesgo absoluto de ACV asociado con la migraña es bajo, la asociación entre la migraña con aura y el accidente cerebrovascular parece más fuerte en las mujeres menores de 55 años (17-18). La frecuencia de la migraña también puede estar asociada con accidente cerebrovascular (19).

Por lo tanto, sugerimos la reducción de la frecuencia de dolor de cabeza de la migraña como una posible estrategia para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, aunque no hay evidencia de que las estrategias de tratamiento específicas (por ejemplo, bloqueadores de canales de calcio, β-bloqueantes, y fármacos antiepilépticos) reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular (13).

Dada la relación sinérgica entre el tabaquismo y la migraña con aura, le recomendamos los tratamientos para dejar de fumar y el asesoramiento a las personas que fuman y tienen migraña. Por último, animamos a los médicos a advertir a las mujeres con migraña sobre el uso de anticonceptivos orales (13).

Anticoncepción Hormonal

El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en las mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 a 2,0 veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes (13). El riesgo absoluto es bajo, aproximadamente 2 eventos por cada 10 000 mujeres por año con el uso de la formulación de la dosis más baja, de acuerdo con un estudio reciente de Dinamarca (20). El riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales aumenta de forma exponencial a partir de 3,4 por 100 000 mujeres de 15 a 19 años a 64,4 por 100 000 mujeres de 45 a 49 años (20).

Los factores que pueden aumentar aún más el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen eventos tromboembólicos previos, la hipertensión, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la diabetes y la obesidad. En consecuencia, se recomienda identificar a las mujeres con estos factores de riesgo y aumentar los esfuerzos para manejar los factores de riesgo modificables en aquellas que usan anticonceptivos orales.

La guía también aborda las mutaciones protrombóticas y los marcadores biológicos que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular de una manera sinérgica. Los estudios muestran que los marcadores de disfunción endotelial, como el factor de von Willebrand y ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteinasa con el tipo trombospondina 1), aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular más de 10 veces en las mujeres que usan anticonceptivos orales en comparación con aquellas que lo hacen no (21).

Aunque muchas mutaciones protrombóticas aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres que usan anticonceptivos orales, no se recomienda el cribado para estas mutaciones antes de iniciar la terapia anticonceptiva oral debido a su baja prevalencia en mujeres por lo demás sanas, especialmente en ausencia de antecedentes familiares positivos (13) .

Se necesita investigación adicional para caracterizar mejor el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico con el uso de anticonceptivos orales, centrándose en las mujeres mayores que pueden utilizar estos agentes hasta la menopausia, los miembros de los grupos minoritarios subrepresentados, constitución genética, y la paridad. El estudio de biomarcadores clínicamente disponibles, tales como el factor de von Willebrand, se justifica en poblaciones más amplias de mujeres.

Menopausia y terapia hormonal de reemplazo

La menopausia, en particular la menopausia a menor edad y el riesgo de accidente cerebrovascular pueden estar relacionados, pero la evidencia que define esta relación es inconsistente. Ya sean natural o quirúrgica, la asociación de la menopausia con el riesgo de accidente cerebrovascular es también incierta. Sin embargo, el uso de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas es un factor de riesgo único para el accidente cerebrovascular en las mujeres.

En general, la terapia hormonal se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y no se recomienda para la prevención primaria o secundaria de esta condición. Todavía quedan muchas lagunas en la investigación sobre la magnitud de los daños y compensaciones entre los beneficios y los riesgos de la terapia hormonal sustitutiva. Estas lagunas se refieren al tratamiento de los subgrupos de mujeres que están en alto riesgo de accidente cerebrovascular después de la menopausia; tratamiento de las mujeres que están al principio del período peri o postmenopausia; y el momento óptimo, la dosis, el tipo y la vía de administración que podrían mejorar la salud vascular (13).

Depresión y el estrés psicosocial

Varios estudios de cohortes y un meta-análisis han identificado a la depresión y al estrés psicosocial como factores que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incidente en un 25% a un 45% en las mujeres (22-24). El odds ratio entre los estudios que incluían a hombres y mujeres son similares a los de los estudios que incluyeron sólo hombres o sólo mujeres, por lo que es difícil establecer de forma concluyente que las mujeres con estas condiciones tengan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que los hombres. Se necesita más investigación para entender los subgrupos de mujeres en situación de riesgo, como a las que son tratados en relación con las que no reciben tratamiento, y el método de determinación de la depresión y del estrés psicosocial (13).

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