Preservación de la fertilidad en varones con padecimientos oncológicos

Preservación de la fertilidad en varones con padecimientos oncológicos
Preservación de la fertilidad en varones con padecimientos oncológicos

En las últimas 2 décadas, las tasas de sobrevivencia de pacientes oncológicos han aumentado. El aumento de tasa de pacientes oncológicos menores de 20 años ha influenciado en adopción de prácticas de conservación seminal. Los tratamientos para cáncer, principalmente, la quimio y radioterapia pueden afectar la fertilidad. La quimioterapia afecta negativamente a la espermatogénesis, ya sea de forma transitoria o permanente, al igual que la radioterapia donde su daño es dirigido directamente al ADN. En la mayoría de los casos las terapias y el mismo cáncer disminuyen la calidad espermática, la utilización de protocolos que conlleven radiación y/o quimioterapia la disminuyen aún más. Las técnicas de criopreservación y los resultados de la utilización de estas células en reproducción asistida han sido reportadas de manera individual, mostrando diferencias y contradicciones entre ellos.

La criopreservación de semen es la principal opción para la preservación de la fertilidad. Es necesaria la gestión de centros de reproducción asistida para generar programas especiales para estos casos. La recomendación final es que se lleve a cabo de forma inmediata la criopreservación, incluso antes de empezar cualquier tratamiento. La recuperación de procesos fisiológicos normales como la espermatogénesis es lenta, casi toma años y a veces no se da, la prevención debe ser fomentada y la utilización de estos servicios también.

Introducción

En las últimas 2 décadas las tasas de sobrevivencia de pacientes oncológicos han aumentado, debido al avance sustancial de los tratamientos usando medicamentos más seguros, a la detección que ahora es más temprana y a los cuidados que se tienen en cuanto a la menor radiación en zonas que no son necesarias. El aumento de tasa de pacientes oncológicos menores de 20 años ha influenciado en adopción de prácticas de conservación, si bien el incremento de presentación de cáncer en jóvenes es notorio, las posibilidades de sobrevivir también; la preservación de material genético con alta probabilidad de dañarse, ya sea por el tipo de cáncer en sí o por la clase de tratamiento es alta, por esta razón los centros de reproducción asistida en México como en el mundo han redoblado las técnicas de conservación, para que estas muestras de extremo valor sean de mejor calidad y puedan usarse en el futuro, garantizando la preservación de la especie en los sobrevivientes del cáncer.

Muchos hombres y sus familiares tiene el deseo de conseguir una familia, el hecho de concientización de la enfermedad como tal hace que estas personas decidan realizar la preservación de sus células germinales (espermatozoides), la cual ha sido ampliamente reportada por la literatura por las consecuencias sobre la fertilidad en el uso de medicamentos antineoplásicos, la radiación y la quimioterapia. Este tipo de infertilidad en el hombre puede ser temporal o permanente variando individualmente y la predicción de ésta es casi imposible, por esta razón la criopreservación de semen es la principal medida preventiva para realizarse antes de empezar el tratamiento, práctica poco extendida en México por la falta de información de estos servicios por médicos generales y oncólogos; la guía de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 1señala de manera clara cuál es el diagrama de flujo a seguir en caso de tener un paciente con cáncer y darle a conocer las opciones que tiene para que pueda o no elegir la posibilidad de preservar antes de su tratamiento, la cual sería de carácter obligatorio en cualquier país civilizado.

Impacto del cáncer como “padecimiento” en la calidad seminal

La disminución de la calidad seminal de pacientes oncológicos es de origen multifactorial, la respuesta fisiológica ante la aparición “anormal” de un evento celular, llámese cáncer u otra enfermedad, es responder de una manera inmediata sobre ésta, disminuyendo funciones como la reproductiva con el propósito de detener la invasión a otros órganos y que el síndrome paraneoplásico no se dé, o sea menor. De aquí que muchos sistemas metabólicos se ajusten a los nuevos cambios o simplemente dejen de funcionar entre ellos los trastornos endocrinos, respuesta inmune y efectos físicos de tumores que generen la disfunción seminal, autores reportan que la primera función a sacrificar es la reproductiva.

Los resultados donde el cáncer como enfermedad afecta negativamente la calidad del semen son contradictorios, como se presentan en la tabla 1. Allí se muestran diferentes conclusiones para el impacto sobre la función reproductiva, variables como el tipo de cáncer, el lugar donde está, son objeto de estudio de estas investigaciones.

Tabla 1.Consecuencias del tipo de cáncer en la función reproductiva.

Autor N Tipo de cáncer Resultados Significancia
Hallak J et al., 1998 342 Cáncer testicular.
Linfoma de Hodgkin.
Otros tipos de cáncer Leucemia.
No se encontraron diferencias significativas entre los tipos de cáncer, pero si hubo disminución de la calidad (0.66-0.99)
Chang HC et al., 2006 75 Cáncer testicular.
Linfoma
Cáncer testicular. Linfoma de Hodgkin.
Disminución significativa en pacientes con leucemia mieloide y con tumor extragonadal de células germinales (0.01)
Williams IV et al., 2009 409 Linfoma de Hodgkin.
Sarcoma.
Cáncer de próstata.
Otros tipos de cáncer
Los hombres con cáncer de testículo estadísticamente tienen menor calidad del semen en comparación con aquellos que presentan otros tumores malignos < 0.05
Jørgensen N et al., 2010 858 Cáncer testicular Linfoma de Hodgkin.
Linfoma no Hodgkin.
La calidad dependerá de la edad del paciente con cáncer testicular < 0.05
Bizet P et al., 2012 1007 Cánceres hematológicos.
Seminomas.
Cáncer testicular.
Otros tipos de cáncer
Leucemia aguda.
Linfoma de Hodgkin.
Disminución en todos los parámetros seminale
Siendo mayor en concentración seminal
(0.05-0.001)
Keene DJB et al., 2012 180 Linfoma no Hodgkin.
Tumor maligno de hueso.
Cáncer Testicular.
Otros tipos de cáncer
La calidad del semen depende del tipo de cáncer < 0.0001
Degl’Innocenti S et al., 2013 623 Cáncer hematológico.
Cáncer testicular.
Otros tipos de cáncer
Hubo diferencias en los parámetros seminales, aún así no hubo un patrón entre los diferentes tipos de cáncer, fue variable < 0.0001

 

De acuerdo a distintos autores los resultados fueron variables, como el caso de Ragni et al., donde reporta que el 11.6 % de los hombres que deseaban criopreservar espermatozoides en su institución sufrieron de azoospermia. En pacientes con linfoma hubo azoospermia en el 3.9 %, contrastando con pacientes con tumores testiculares quienes tuvieron un 15.3 % de aparición de azoospermia, además de disminuir sus otros parámetros. Lass et al. informó que el 10.5 % de los hombres no tratados fueron azoospérmicos incluyendo 9.6 % de los tumores testiculares, el 13.3 % con leucemia o linfoma, y el 3.7 % de los hombres con otros tumores malignos, reportando parámetros seminales normales según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en sólo el 40 % de los hombres con linfoma, 37 % con cáncer testicular y el 37 % con otros tumores. Los hombres con enfermedad de Hodgkin generalmente presentan parámetros de baja calidad.

Un estudio de Bahadurt en 2005 realizado en 776 hombres con cáncer, mostró una significativa reducción en la concentración espermática en pacientes con cáncer testicular, pero no varió en otros pacientes con tumores malignos. En otro estudio se demostró que los pacientes con cáncer testicular tenían concentraciones espermáticas menores a los parámetros de la OMS antes de empezar el tratamiento, en cuanto a la integridad del ADN se ha demostrado que es mayor en pacientes en tratamiento que antes de empezarlo, sin embargo hay evidencia para sugerir que el tipo de cáncer y su malignidad no afecta la calidad del ADN espermático.

Efectos del tratamiento del cáncer en la calidad seminal

La quimioterapia afecta negativamente a la espermatogénesis, ya sea de forma transitoria o permanente. Estos fármacos dañan directamente la proliferación de las células, por lo que en estadios tempranos de la diferenciación de los espermatozoides son muy sensibles a estos agentes. Sin embargo, los precursores de la espermatogénesis pueden dañarse debido a los efectos acumulativos de múltiples dosis de quimioterapia. Las células germinales en etapa avanzada, es decir, espermatocitos y espermátides, son menos sensibles a la quimioterapia, ya que no se están dividiendo, y esto explica el hallazgo de algunos espermatozoides inmediatamente después de la quimioterapia con una lenta disminución en los recuentos en los meses siguientes. La función de las células de Leydig parece estar menos afectada por la quimioterapia a menos que el factor endocrino disminuya la producción de testosterona y la falta de esta hormona sea la consecuencia de la disminución del tamaño testicular y el mal funcionamiento del estroma.

La mejoría en los protocolos de quimioterapia se ha traducido en menores tasas de infertilidad, aunque la azoospermia después del tratamiento sigue siendo preocupante. Cuando los hombres se convierten en azoospérmicos después del tratamiento, algunos estudios reportan que sólo del 20 %-50 % de estos hombres tendrá una cierta recuperación de la espermatogénesis, mientras que otros informan que ésta puede ser de hasta el 80 % dependiendo del tipo de cáncer y el régimen de quimioterapia.

Los agentes alquilantes que incluyen cisplatino son utilizados para el cáncer testicular y tienen un alto riesgo de azoospermia, particularmente cuando se combina con ifosfamida. El riesgo de azoospermia permanente parece ser dosis-dependiente. Del mismo modo, la mayoría de los tratamientos para la enfermedad de Hodgkin también aumenta el riesgo de azoospermia. El impacto de los agentes quimioterapéuticos más nuevos como taxanos y anticuerpos monoclonales aún están siendo estudiados.

La radioterapia afecta negativamente a la espermatogénesis, ya sea de manera transitoria o permanente, por inducir directamente daño al ADN. El efecto nocivo de la radioterapia en la función gonadal dependerá de la dosis total, la fuente de la radiación, la protección gonadal, la cantidad de radiación dispersa y la susceptibilidad individual1. La dimensión de la parte a radiar debe ser definida para que la protección de los otros órganos este considerada al igual que el técnico que realice la radiación, ésta debe ser de forma obligatoria y rutinaria, sin embargo, una pequeña cantidad de radiación dispersa es inevitable. Tan sólo 0.15 Gy pueden resultar en la producción de espermatozoides deteriorados. Las dosis más alta de 0.5 Gy suelen dar lugar a azoospermia reversible. Los parámetros del semen a menudo llegan a su punto más bajo dentro de los 4 a 6 meses después del tratamiento. Dosis más altas de 2.5 Gy pueden producir azoospermia prolongada o permanente. La función de las células de Leydig se ve afectada cuando alcanzan dosis de mayor a 15 Gy. Los tratamientos para tumores malignos tales como leucemia y cáncer testicular, la radiación total del cuerpo antes de trasplantes de médula ósea suelen dar lugar a un daño irreversible a las espermatogonias y puede producir esterilidad permanente. Se explica brevemente en la figura 1

img1

Otro tratamiento indicado es la resección parcial o total del órgano afectado, en este caso del testículo, próstata u otros órganos que afectan directamente el desempeño reproductivo como la vejiga y algunos ganglios -por ser la vía linfática la más común para la propagación de células cancerígenas-. Este procedimiento es conocido como disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (LRP). En hombres con cáncer testicular puede causar infertilidad como resultado de la disfunción eyaculatoria debido al daño del plexo pélvico, diverso estudios han demostrado sus ventajas y desventajas. Se ha reportado la influencia del cáncer en la parte baja de la cavidad abdominal con riesgos metastásicos que podrían ocasionar disfunción tanto testicular por diseminación, o daño físico por obliteración de flujo sanguíneo y alteraciones hormonales.

Respecto a la fragmentación de ADN espermático también hay varios resultados, McDowell et al. (2013) no encontró diferencias entre el grupo control y los pacientes con cáncer testicular; Meseguer tampoco encontró diferencias entre pacientes con cáncer testicular y otros tipos de cáncer17. Otros estudios señalan la actividad mutagénica de las radiaciones, particularmente las deleciones en el cromosoma Y que ha sido asociado con azoospermia 15 % y con oligospermia severa 5 %-10 %, debido a la incapacidad del genoma haploide de recombinarse y recuperar la información perdida, lo cual hace que la línea germinal sea defectuosa y no lleguen adquirir la maduración necesaria.

Fertilidad en pacientes sobrevivientes

La fertilidad en pacientes que tuvieron tratamiento contra el cáncer es difícil de recuperar, y están ampliamente reportados por la literatura como se muestra en la tabla 2. Esta recuperación es de lenta evolución, puede tardarse hasta años y su calidad es variable siendo indiscutible la necesidad de acudir a la reproducción asistida. Aproximadamente, el 15 %-30 % de los sobrevivientes de cáncer infantil tienen infertilidad permanente.

Tabla 2.Porcentaje de recuperación de la espermatogénesis después de tratamiento anticancerígeno.

Autor N Tratamiento Tiempo de recuperación

 

de la fertilidad

Porcentaje de recuperación de la espermatogénesis (%)
Hansen PV et al., 1990 27 seminomas. 24 tumores de células germinales no seminomatosos de testículo Quimioterapia 5-9 años, depende el tipo de cáncer, tipo y cantidad de quimioterapia 5 años: 61 %
9 años: 84 %
Hansen SW et al., 19902 31 con cáncer testicular no seminomatoso Quimioterapia 27 % presentaron azoospermia por más de 5 años No hubo recuperaciones significativas después de los 2 años. La mayoría presentó oligospermia hasta los 9 años postratamiento
Centola GM et al., 1994 56 con algún tumor testicular Radioterapia Después de un año, depende de la cantidad de la radiación 1 año: 50 %
2.5 años: 90 %
Lampe H et al., 1997 Inicial: 170
Final: 80
Quimioterapia Un año después del tratamiento 2 años: 40 %
5 años: 80 %
Crha I et al., 2009 Inicial: 619
Final: 545
Quimioterapia
Radioterapia
Dependiendo del tipo de cáncer 14.7 meses La inseminación 4 parejas (12.5 %) (9 ciclos, 2 a término) e ICSI para 28 parejas (87.5 %) ICSI (44 ciclos), 13 embarazos y 9 a término
Fossa S et al., 200 Inicial: 35
Final: 20
Quimioterapia, cisplatino Uno a 2 años, dependiendo la cantidad de tratamiento con cisplatino Embarazos 14 50 %-60 % espermatogénesis activa después de 2 años

ICSI: por sus siglas en inglés, Intra-Cytoplasmic Sperm Injection.

Muchos factores influyen en que la recuperación sea más lenta, la residualidad del medicamento antineoplásico, las cantidades de radiaciones y el tipo de cáncer parecen jugar un papel importante en la preservación de la fertilidad. Cerca del 80 % de pacientes sobrevivientes a cáncer testicular obtuvieron embarazos, aunque pasaron varios años para que esto se diera y el 95 % de estos usaron algún método de reproducción asistida. Contrario a los pacientes con seminomas, estos tienen una alta probabilidad de ser azoospérmicos de manera permanente por el daño ocasionado en las células epiteliales y por ende, en las células germinales, este daño es irreversible.

Los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin suelen experimentar azoospermia después del tratamiento. En función de los regímenes de quimioterapia y radioterapia, muchos pacientes recuperan un cierto grado de espermatogénesis, pero esto puede tomar de 5 a 10 años. Protocolos de tratamientos de linfoma no Hodgkin parecen ser menos gonadotóxicos que los utilizados para tratar la enfermedad de Hodgkin. Estrategias de trasplante de médula ósea para salvar la vida también pueden afectar a la fertilidad, con tasas de azoospermia van del 10 % al 70 % dependiendo de los agentes, dosis y radiación corporal empleados.

Los pacientes con cáncer genitourinario tienen más problemas debido a que las barreras anatómicas y la consecuente pérdida de funcionalidad repercuten directamente en la función reproductiva del paciente, el aumento de casos de tumores prostáticos en la población joven es de atención ya que la prostatectomía total está indicada en el 96 % de los casos y las expectativas de tener una familia, en la mayoría de los casos, no se han cumplido; la criopreservación de espermatozoides es la alternativa inmediata para poder hacer uso de este, después de sobrevivir a un tratamiento y realizarse como padre. Nuevas terapias han sido estudiadas para los tumores de células uroteliales como el uso del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) que ha resultado tener menos daño contraproducente que protocolos con mitomicina C, otros como los tratamientos con yodo reactivo presentan muy altas tasas de disfunción testicular.

Obtención de semen

El semen lo conforman 2 componentes, el paquete celular (espermatozoides) y el plasma seminal, el cual se encarga de la nutrición y el metabolismo de los espermatozoides, generalmente la obtención más frecuente es la masturbación. Para muchos hombres es un poco incómodo y aún más para los jóvenes quienes han alcanzado su madurez fisiológica pero no mental, asumir un evento como este, la orientación psicológica y el acompañamiento de los padres es de vital importancia en el tratamiento de esta población.

Los protocolos varían según el banco de semen, pero a nivel mundial se maneja la muestra a 37°C, el semen puede colectarse en casa, procurando no pasar de 40 minutos para llegar al laboratorio, deben tomarse todas las porciones seminales en recipientes especiales los cuales son analizados en el laboratorio donde se comprueba su calidad, en programas de pacientes oncológicos las muestras se tratan con especial cuidado ya que podrían ser muestras únicas. La criopreservación se hace con la presencia de un medio que es capaz de nutrir a los espermatozoides durante su congelación, la cual se realiza a temperatura de -196°C pudiendo permanecer allí durante décadas, el control del nitrógeno líquido y el almacenamiento de las muestras es de suma importancia, ya que un bajo nivel de este puede ocasionar descongelaciones abruptas que comprometerían la vitalidad de las muestras de manera definitiva, y su uso no sería viable. La OMS ha tratado de estandarizar las técnicas necesarias para la correcta evaluación de los parámetros seminales, y la mayoría de los centros utilizan esta normativa como base para sus estudios.

Las principales causas de no criopreservar hacen mención a la ansiedad por la enfermedad, las creencias religiosas, los dolores por los efectos de los tratamientos, entre otras. El reto actual es el manejo de la población masculina adolescente, actualmente no hay directrices de acompañamiento, aún así se han desarrollado estrategias psicológicas que han mejorado la actitud de los padres, abren posibilidades para que la esperanza se cree en sus hijos y ayudan a la estabilidad emocional para afrontar un evento como el ser diagnosticado con cáncer. En pacientes con padecimientos graves donde su movilidad es limitada o nula, la recuperación quirúrgica es una opción para estos -biopsia testicular y resección de uno o ambos testículos está indicada para estos casos-.

Bancos de semen

Cerca de un 50 % de los pacientes con cáncer buscan una posibilidad para ser padres y la única alternativa para esto, es entrar en programas de criopreservación, sin embargo la gran mayoría de no lo hacen por falta de información. Hace una década la cantidad de bancos de semen era reducida debido a la alta inversión que deben tener, actualmente hay una alta afluencia de estos centros especializados en andrología con programas tanto de donadores como criopreservación espermática en pacientes oncológicos.

Las mutaciones y deleciones génicas han sido reportadas en animales desde los comienzos de la quimioterapia hasta 2 años después de concluido el tratamiento, algunos estudios recomiendan criopreservar semen hasta 10-15 días después de comenzar el tratamiento y esperar cerca de 12 a 18 meses de finalizado para continuar con los tratamientos de fertilidad.

En 1995, Koeppel informó sobre 50,000 nuevos casos de cáncer en hombres menores de 35 años, este se dio cuenta de que con el aumento de las tasas de supervivencia y los efectos nocivos del tratamiento sobre la fertilidad debía dirigir sus intereses a generar programas de criopreservación del semen, los cuales deberían ofrecerse a estos pacientes. El autor reconoció las controversias en cuanto a la practicidad y el uso de los bancos de esperma, incluyendo los desafíos que enfrentan los profesionales de la salud en la discusión de temas tan sensibles con los pacientes.

Debe educarse y crearse estrategias de abordaje del tema con estos pacientes. Los materiales educativos que incluyen folletos y material interactivo para los pacientes y sus familias son útiles. El desarrollo de estos programas deben ser claros y transparentes, la parte emocional es muy frágil en estos casos, además, los centros deben adecuar de manera preventiva consultorios de toma de semen con fácil acceso, ya que cualquier urgencia puede presentarse.

La edad exacta en la que la producción de esperma varía de factores individuales. La ampliación de los testículos representa una transición de fase Tanner I a II, después de este tiempo la espermatogénesis comienza a ser probable, incluso antes de la adolescencia. Sin embargo, en los adolescentes con cáncer, que van desde los 14 hasta a los 17 años, se han encontrado buenos parámetros seminales para ser criopreservados. Hagenäs en 2010 realizó un estudio con 86 niños con edades de 12 a 18 años, que entraron a programas de quimioterapia por diversos tumores; después del tratamiento, el 88.4 % tenían espermatozoides y el 93.4 % de estos tenían calidad suficiente para ser criopreservado.

La criopreservación de gametos provenientes de niños y adolescentes es un tema crítico y debe ser manejado de una manera muy profesional. La decisión o no de preservar está limitada a muchos factores, entre ellos el pronóstico, el tipo de cáncer y el consentimiento de los padres que en muchos casos son los responsables de la autorización de estos procedimientos, evidenciando la necesidad de programas de acompañamiento para pacientes oncológicos y sus familiares.

En casos donde los pacientes presenten azoospermia de manera permanente por cualquier razón, la recuperación quirúrgica es una opción, esto debe ser concertado con el oncólogo, urólogo, cirujano y Centro de Reproducción Asistida, ya que en la mayoría de los casos el tratamiento debe empezarse lo más rápido posible y el trabajo en conjunto es indispensable. La literatura reporta variaciones en las técnicas de obtención, desde la sedación del paciente hasta la microdisección testicular para la obtención de espermatozoides, todas bajo el mismo fundamento. La extracción de espermatozoides del testículo (TESE) hace referencia a la punción con aguja; esta recuperación puede contaminarse con sangre, lo cual la hace un procedimiento de cuidado y experiencia, aún así hay recuperación de espermatozoides capaces de fecundar. Otras técnicas de recuperación son variaciones de ésta como la TESE con microdisección, con un 50 % de éxito después de la quimioterapia. La obtención de espermatozoides de epidídimo está indicada en casos de azoospermia obstructiva, pacientes con prostatectomía parcial o total y por la aparición de células tumorales. Éstas y otras técnicas se explican en la tabla 3. Cuando hay casos avanzados de cáncer y el paciente sea incapaz de incorporarse, eyacular o presente eyaculación retrógrada, las técnicas de recuperación espermática se basan en la electroeyaculación y electrovibración, diversas tasas de embarazos han sido reportadas con el uso de estas células.

 

 

Tabla 3.Técnicas de obtención de espermatozoides en pacientes con azoospermia clínica.

Técnica Indicación Complicaciones Éxito en la extracción Éxito técnicas de reproducción asistida
Azoospermia obstructiva.
Ausencia congénita
de los conductos
deferentes
NR 74 %-80 % de recuperación MESA-ICSI
Dos pronúcleos 45 %.
Embarazo 50 % (Silber S et al., 1994
Microaspiración espermática epididimaria (MESA) Azoospermia
obstructiva
Complicaciones
locales fueron del
4.7 %
77 % de recuperación Tasa de embarazo-ICSI
22.5 % (Heidenreich A et al.,
2000)
Azoospermia
obstructiva
NR 93 % de recuperación Tasa de embarazo-ICSI
45 %-47 % (Lin YM et al.,
2000)
Vasectomía.
Azoospermia
inespecífica
NR 82 % de recuperación primera
vez, después de hasta 3 PESA
hubo 87 % de recuperación
Tasa de embarazo 38 %
(Glina S et al., 2003
Aspiración percutánea de espermatozoides epididimarios (PESA) Azoospermia
obstructiva
NR 61 % de recuperación Tasa de embarazo
39 %-56 % (Lin YM et al.,
2000)
Azoospermia
obstructiva
NR Primera vez 26.3 %
Repetición 36.4 %
Tasa de embarazo-ICSI
37.5 % (Pasqualotto FF et
al., 2003
Azoospermia
obstructiva.
Resección quirúrgica
testicular
Complicaciones como hematomas, abscesos, fibrosis Hipoespermatogénesis (79 %).
Detención de la maduración
(47 %).
Seminoma (24 %) (Su 1999)
43 % ICSI,
29 % implantación
(Friedler S et al., 1997)
Criptorquidismo NR 74 % de recuperación Fertilización ICSI 62 %.
Embarazos 43 %
(Van Steirteghem A et
al., 1998)
Recuperación espermática
testicular (TESE) o
biopsia testicular
Azoospermia
obstructiva.
NR 58 % de recuperación Fertilización ICSI 59 %.
Embarazos 36 %
(Van Steirteghem A et
al., 1998)
Azoospermia
obstructiva.
Ausencia congénita
de los conductos
deferentes
Inflamación
posquirúrgica
74 %-80 % de recuperación TESE-ICSI
Dos pronúcleos 46 %.
Embarazo 43 %
(Silber S et al., 1994)61
Azoospermia
obstructiva
Complicaciones
locales fueron del
3.9 %
77 % de recuperación Tasa de embarazo-ICSI
19.5 %
(Heidenreich A et al.,
2000)
Aspiración de espermatozoides
testiculares
(TESA) o aspiración con
aguja fina de espermatozoides
testiculares
(TEFNA)
Azoospermia
obstructiva.
Resección quirúrgica testicular
Anestesia general NR 11% ICSI,
13 % implantación
(Friedler S et al., 1997)
Aspiración percutánea
testicular guiada por
ultrasonido (USTSA)
Azoospermia inespecífica Anestesia general USTSA 94 % vs. TSA (no guiada
por ultrasonido) 83 %
No se encontraron
diferencias en tasa de
embarazos
(Belenky A et al., 2001)
MESA con estimulación
eléctrica
Ausencia bilateral
congénita de los conductos deferentes.
Casos fallidos de
vasectomía
Anestesia general NR Estimulación eléctrica,
hubo mayor recuperación
en pacientes con falla en vasectomía
(Yamamoto M et al.,
1996)
Vaso-vasostomía (VVS) Azoospermia
obstructiva
Complicaciones
locales fueron del
3.9 %
77 % de recuperación Tasa de embarazo
52 %
(Heidenreich A et al.,
2000)

NR: no reportado; ICSI: por sus siglas en inglés, Intra-Cytoplasmic Sperm Injection.

 

Resultados de criopreservación

En la mayoría de los casos las terapias y el mismo cáncer disminuyen la calidad espermática, la utilización de protocolos que conlleven radiación y/o quimioterapia la disminuyen aún más, los resultados de la utilización de células en reproducción asistida han sido reportadas de manera individual, mostrando diferencias y contradicciones entre ellos, la aparición de técnicas donde el número de células necesarias para la fecundación es mínima, como es el caso de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés, Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) y sus variaciones, hacen que las probabilidades de tener un hijo aumenten.

Parte de los estudios se muestran en la tabla 4, los resultados de estas investigaciones son una base científica a una opción de esperanza, por así llamarlo, para pacientes oncológicos que aún están indecisos en criopreservar. Muchos de estos varían tanto en la población estudiada, como en los métodos utilizados para realizar el estudio, las tasas de embarazos obtenidos varían dependiendo el tipo de tratamiento y el tipo de cáncer, la conclusión es que las técnicas de reproducción asistida más ICSI, tienen una mayor probabilidad de éxito y deben ser consideradas como una opción en ciclos con pacientes sobrevivientes al cáncer.

Tabla 4.Tasas de embarazo con el uso de semen criopreservado de pacientes oncológicos.

Autor N Porcentaje de criopreservación Porcentaje de uso semen criopreservado Porcentaje de recuperación gametogénesis Tasa de embarazo
Schmidt KLT et al., 2004 67 82 % 58 % 43 % con SPZ móviles
57 % azoospermia
IIU: 14.8 % ICSI: 38.6 %
ICSI-FER: 25 %
Hourvitz A et al., 2007 118 169 % después de los 3 meses
hasta 19 años
77.8 % presentaron azoospermia 56.8 %, 126 niños
nacidos y 11
abortos espontáneos
Van Casteren NJ et al., 2008 Inicial:
557
Final:
466
749 muestras se
criopreservaron
29 se eliminaron,
42 se usaron (5.61 %)
ICSI: 53
FIV: 32
CRIO-ET: 9
IIU: 7
NR ICSI: 8 %
FIV: 16 %
CRIO-ET: 2 %
IIU: 1 %
Navarro P et al., 2010 101 99 % aptas para
criopreservación
4 % NR NR
Freour T et al., 2012 1,042 2,577 82 pacientes NR FIV: 112 con 23.2 %
de embarazos
IIU: 66 con 12 % de
embarazos
Hsiao W et al., 2011 73 Recuperación TESE
37 %-42.9 %
NR 37 % después de TESE ICSI: 57.1 %
nacidos vivos 42 %
Chung K et al., 2013 130 110 muestras aptas
para criopreservación
4/110 11/34 presentaron deterioro
después de tratamiento.
4/34 presentaron azoospermia
ICSI: 3
Botchan A et al., 2013 682 682 70 pacientes lo usaron
hasta después de 20 años
NR 46/184
ICSI: 37.4 %
IIU: 11.5
FIV: 0
Žáková J et al., 2014 523 523 34 pacientes (6.5 %) Azoospermia fue diagnosticada
en 34 hombres (6.1 %)
postratamiento
ICSI 34
16 embarazos
(34.8 %)

NR: no reportado; ICSI: por sus siglas en inglés, Intra-Cytoplasmic Sperm Injection; IIU: inseminación intrauterina; FIV: fertilización in vitro; CRIO-ET: criotransferencia de embriones.

Los estudios realizados en células madre han abierto la posibilidad para una nueva opción de preservación de fertilidad, el trasplante de células germinales cultivadas in vitro y los injertos testiculares abren una nueva esperanza para la obtención y preservación de estos gametos. También la criopreservación de células 1n (espermátides y/o espermatocitos) han alcanzado avances significativos en cultivos de maduración de espermatozoides y en trasplantes autólogos con separación de espermatogonias afectadas, esta última estaría indicada para niños que aún no han empezado la producción de espermatozoides, estos estudios se han realizado en primates y suponen buenos resultados a largo plazo.

Otro campo interesante es el de la genómica. Grupos de investigación en cáncer como el del “Atlas del genoma del cáncer” (TCGA, por sus siglas en inglés, The Cancer Genome Atlas), busca realizar los mapas genéticos de los tipos y subtipos de cáncer, que ascienden a 200, el conocer el error genético y poderlo detectar abre un nuevo campo en el diagnóstico temprano, que hasta ahora ha sido la manera más relevante de curar junto con los medicamentos que tenemos en la actualidad.

La detección de marcadores tumorales ha sido desde la última década parámetros determinantes en el diagnóstico temprano, actualmente ha ido en aumento su valor predictivo en recidivas postratamiento, tomando importancia clínica; los marcadores son sustancias producidas por las células normales que al tornarse cancerosas aumentan la concentración de estos, tanto en hiperplasias benignas como malignas, su diferenciación será importante y concluyente para la determinación del tratamiento; diversos estudios han llegado a presentar contradictorios resultados, debido a la diversidad de los diseños experimentales y la utilización de nueva tecnología hace que su repetitividad sea nula, aún así, estudios conjuntos con las ramas de la genómica, como la proteómica abren una esperanza para el avance en la detección temprana.

Los estudios realizados con células madre han estado limitados por el riesgo a la reaparición de células tumorales, se basa en la teoría de la señalización celular, está aún en investigación y la capacidad de inactivarla será la mejor prueba para la radicación total del cáncer, estudios en el uso de telomerasas y enzimas de restricción podrían traer buenos resultados.

Conclusiones

El manejo humano del paciente oncológico sin importar su edad es de cuidado y mucha paciencia, el acercamiento y las estrategias para desarrollar cualquier intervención u opción, sea la de un tratamiento nuevo o como en este caso de preservar su fertilidad, es de vital importancia.

Los avances en la investigación y en las técnicas de reproducción asistida cada vez obtienen mayores tasas de embarazos a término; la obtención de espermatozoides ya tiene varias técnicas que han sido perfeccionadas en los últimos años. Todo esto conforma la base para que le sea ofrecida esta opción. La esperanza es un bien psicológico para la aceptación y la recuperación de la calidad de vida después de un largo tratamiento, además de apoyar al fortalecimiento de lazos familiares tan importantes para estos casos y aún más en pacientes jóvenes y niños.

Por lo tanto, la criopreservación de semen es la principal opción para la preservación de la fertilidad, centros de reproducción asistida deben generar programas especiales para estos casos. La recomendación final es que se lleve a cabo antes de empezar cualquier tratamiento, la recuperación de procesos fisiológicos normales como la espermatogénesis es lenta, casi toma años y a veces no se da, la prevención debe ser fomentada y la utilización de estos servicios también.

Fuente: sciencedirect.com

 

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