Premian técnica de fertilidad para pacientes oncológicos

Esperanza para el futuro: La preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer
Esperanza para el futuro: La preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer

INTRODUCCIÓN

La fertilidad de los pacientes tratados en su infancia por cáncer es menor que la de la población general. Byrne et al., 1987(1) en un estudio retrospectivo de casos tratados antes de cumplir 20 años, entre 1945 y 1975, y controles, encontraron que la fertilidad relativa ajustada de los supervivientes comparada con la de sus hermanos fue de 0,85 (con un intervalo de confianza para el 95% comprendido entre 0,78 y 0,92), siendo la fertilidad relativa ajustada de los varones (0,76; IC 95%: 0,68-0,86) menor que la de las mujeres (0,93; IC 95%: 0,83-1,04).

El tratamiento radioterápico empleado por debajo del diafragma disminuyó la fertilidad en aproximadamente un 25% en ambos sexos. La quimioterapia con agentes alquilantes, asociados o no a irradiación bajo el diafragma, se asoció con déficit de la fertilidad en aproximadamente un 60% en los varones, no encontrándose este efecto negativo de los alquilantes empleados aisladamente en las mujeres (fertilidad relativa de 1,02), y un descenso moderado de la fertilidad cuando se asociaron con irradiación bajo el diafragma (0,81).

Este mismo grupo(2) realizó un estudio para conocer los defectos genéticos advertidos entre los hijos de los supervivientes de tratamientos de cáncer, encontrando enfermedades genéticas en el 3,4%, lo que no era diferente estadísticamente de los síndromes citogenéticos, defectos génicos o malformaciones encontrados entre los hijos de los controles. Este estudio tranquiliza sobre los protocolos con drogas potencialmente mutagénicas empleados antes de 1976, aunque no descarta la posibilidad de que las nuevas drogas empleadas en la actualidad puedan dañar a las células germinales.

La experiencia acumulada hasta la actualidad no ha puesto de manifiesto un mayor riesgo de enfermedades genéticas entre los hijos de pacientes libres de enfermedad tras tratamientos oncológicos.

Los tumores más frecuentes en las edades infantiles o juveniles son los hematológicos y los de células germinales. Podrán observarse también otros tumores de localización genital. Los tumores hematológicos son igual de frecuentes en ambos sexos y tienen el problema de poder alterar la capacidad fértil al ser tratados con quimioterápicos. El conocimiento de esta posibilidad hace que muchos de estos pacientes vayan a ser atendidos en unidades de fertilidad y tratados con las técnicas oportunas.

En la edad adulta los cánceres uterinos, sobre todo los cervicales, los cánceres de ovario, los intestinales o los hematológicos son los que más comprometen la función ovárica, produciendo infertilidad y menopausia precoz.

Los cánceres del aparato genital más frecuentes son los de útero, sobre todos los de cérvix, y los de ovario. En todos los casos en que la fertilidad no sea completa se procurará que los tratamientos sean lo más conservadores posibles.

ACCIÓN DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LA GÓNADA

La radioterapia pélvica o la irradiación corporal total pueden dañar al ovario disminuyendo el número de folículos primordiales, produciendo infertilidad y menopausia precoz. Es conocido que la función ovárica cesa permanentemente y se produce una menopausia artificial con una dosis de 500 a 800 rads sobre ambos ovarios(3,4). Bianchi (1983) estimó que la dosis letal media (LD50) para los ovocitos humanos oscilaba entre 8 y 16 Gy, produciéndose fallo ovárico permanente en el 97% de 2000 pacientes tratadas por menorragia con dosis de entre 5 y 10,5 Gy.

El fallo ovárico producido como consecuencia de tratamiento radioterápico en la infancia puede presentarse en la adolescencia como fallo o detención de la pubertad espontánea o como infertilidad o menopausia precoz en la edad adulta.

Mediante un modelo matemático que valora el descenso natural del número de ovocitos hasta la edad de la menopausia (considerada por término medio a los 51 años), se ha establecido la radiosensibilidad del ovocito humano realizando su cálculo con los datos de pacientes tratadas en la infancia o adolescencia con radioterapia abdominal o irradiación corporal completa. De esta manera se ha concluido que la radiación capaz de destruir el 50% de los folículos primordiales, (dosis letal media), es menor de 2 Gy(5), la mitad de la que se consideraba hace unos años(6).

El ovario es más resistente a las radiaciones que el testículo, seguramente por su constante división celular.

La radioterapia pélvica o la irradiación corporal total pueden lesionar el ovario produciendo infertilidad y menopausia precoz.

 

Las mujeres tratadas previamente con irradiación abdominal tienen un riesgo mayor de abortos (38 frente a 12% de la población normal) y de tener fetos de bajo peso (62% frente a 6%), debido al riesgo sufrido por los folículos y por el propio útero respectivamente( 7,8).

ACCIÓN DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE LA GÓNADA

Es conocido que los quimioterápicos oncológicos actúan sobre la gónada produciendo en ocasiones, el cese de su función prematuramente, tanto más frecuentemente cuanto mayor sea la edad de la paciente(9). Se ha considerado que una parte de la actividad oncológica de algunos agentes o de algunas combinaciones, al menos en algunos tumores hormonodependientes, se realizaría por esta acción hormonal. Sus efectos, por tanto, dependen del agente, la dosis empleada y la edad de la mujer.

Si estos preparados se emplean durante tiempo prolongado pueden producir esterilidad permanente, independientemente de de la dosis total, de la vía de administración y del esquema de tratamiento(10). Por otro lado, es preciso tener en cuenta que el uso asociado de varios agentes potencia no solamente sus efectos oncológicos, sino también sus efectos secundarios.

Según el modo de acción, los antineoplásicos pueden separarse en cinco grupos(11):

alquilantes, inductores de aneuploidía, inhibidores de la topoisomerasa II, antimetabolitos y radiomiméticos. Los alquilantes son los productos más empleados en ginecología. Producen depleción folicular y ovocitaria(12-14). También pueden comportarse como mutágenos de los ovocitos preovulatorios(15-16). Producen alteraciones cromosómicas que inducen efectos genéticos en los ovocitos que pueden ser responsables de abortos(17).

Los inductores de aneuploidía, como la vinblastina, causan atrofia ovárica(18). Los inhibidores de la opoisomerasa II (bleomicina y adriamicina) son considerados mutágenos específicos en la mujer, induciendo mutaciones en los folículos preovulatorios en experimentación animal(19).

También los antiblásticos, han demostrado actuar sobre las gónadas, sobre todo sobre el testículo.

Los quimioterápicos oncológicos tienen un efecto adverso sobre el ovario, pudiendo producir esterilidad permanente.

Los efectos adversos sobre la fertilidad dependen del tipo de quimioterápico empleado, su dosis, su duración, la asociación a otros fármacos, la edad de la paciente y la variabilidad individual.


TÉCNICAS EMPLEADAS CON INTENCIÓN DE PRESERVAR LA FERTILIDAD

La conducta más frecuentemente empleada para preservar la fertilidad de la mujer en procesos oncológicos ha sido la realización de intervenciones conservadoras del aparato genital, cuando el tratamiento correcto de la enfermedad lo permite. Es el caso de enfermedades oncológicas no infiltrantes, cánceres con bajo potencial de malignidad (tumores borderline) o tumores infiltrantes aparentemente limitados en su extensión. En otros casos en los que la enfermedad no asienta en el aparato genital, pero su tratamiento puede lesionarlo, se pretende impedir la afectación de los ovarios, mediante su transposición a regiones no incluidas dentro de los campos del tratamiento radioterápico, aunque la aparición de las técnicas de reproducción asistida ha permitido desarrollar otras estrategias como la protección farmacológica del ovario, la congelación de embriones y, ahora también, de ovocitos y la criopreservación y transplante posterior de tejido ovárico.

Procedimientos quirúrgicos conservadores

Los procesos susceptibles de ser tratados conservando el aparato genital en su mayor parte, o partes de él suficientes para la reproducción mediante técnicas de reproducción asistida o sin el concurso de ellas, asientan fundamentalmente en el cérvix uterino, en el endometrio y en el ovario, siendo muy raros los localizados en la trompa o en vagina, y sobre todo los que pudieran afectar a la vulva en edades genésicas.

Se ha demostrado sobradamente la seguridad de los tratamientos conservadores desde el punto de vista oncológico, mediante la realización de estudios randomizados. Sin embargo, para los resultados referentes a la fertilidad las evidencias son las obtenidas por la experiencia personal de los autores que publican los resultados.

Los procedimientos quirúrgicos conservadores son seguros para el tratamiento oncológico, aunque no siempre se consiga resolver el problema reproductivo.

 

Si deseas conocer más acerca de esta investigación da clic aquí

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