Metrorragia en mujeres premenopáusicas no embarazadas Vl

Metrorragia en mujeres premenopáusicas no embarazadas

¿Cuál es el papel de la ecografía?

Debido a que mediante el examen es difícil diferenciar una tumoración pélvica de un quiste de ovario o de un fibroma uterino, la ecografía es muy útil. Si no existe una tumoración pélvica y la derivación de la paciente tiene por finalidad una sola consulta, antes de proseguir con otras investigaciones en el segundo nivel se hará una ecografía, lo que hace innecesario hacerla en atención primaria.

Las clínicas especializadas pueden profundizar las investigaciones, incluyendo la histeroscopia, y comenzar el tratamiento en una sola visita. Sin embargo, es posible que las guías locales recomienden que la paciente que llega al segundo nivel lo haga acompañada de una ecografía ya realizada en atención primaria.

Los pólipos endometriales también pueden verse en la ecografía, lo que puede ser facilitado mediante la infusión de solución salina en la cavidad (ecografía con infusión salina).

Una revisión sistemática de ecografías comprobó que su sensibilidad y especificidad para identificar la causa del sangrado anormal (sangrado no programado y sangrado menstrual abundante) ha variado considerablemente, con una sensibilidad del 48 al 100%.

Es probable que la sensibilidad dependa de la calidad del estudio y de la experiencia del ecografista. Un estudio controlado aleatorizado comprobó  que los fibromas se detectan mejor con la ecografía que con la histeroscopia (generalmente considerada el estándar de oro para el diagnóstico, aunque no es de uso habitual en atención primaria). Sin embargo, este método comúnmente es mejor para detectar enfermedades de la cavidad uterina, como los pólipos endometriales.

¿Cuándo está indicada la biopsia endometrial?

La ausencia de engrosamiento del endometrio en la ecografía no excluye totalmente una enfermedad endometrial grave, como la hiperplasia o el cáncer invasivo del endometrio. Sin embargo, este último no es frecuente en las mujeres <40 años, particularmente si no hay historia familiar de ese cáncer. En estas mujeres no está indicada la derivación para la realización de una biopsia endometrial, a menos que  el sangrado anormal persista o los síntomas no se resuelvan con el tratamiento indicado.

Debido a que la incidencia del cáncer de endometrio comienza a aumentar bruscamente a los 40 años, se debe considerar la derivación para una biopsia de endometrio a las mujeres entre los 40 y los 45 años; por lo tanto, la derivación está indicada en todas las mujeres  >40 años.

Considerar la biopsia de endometrio en todas las mujeres >40 años que ya tienen diagnóstico de enfermedad benigna, como fibromas o pólipos endometriales, porque también puede haber un  cáncer endometrial.

¿Cuáles son las investigaciones para las mujeres de 20-24 años que hacen anticoncepción hormonal?

Aunque la metrorragia es común en las mujeres jóvenes, raramente es un signo de cáncer (alrededor de 50 casos/año en el Reino Unido). Sin embargo, estas mujeres suelen ser derivadas al especialista porque no han entrado en un programa de cribado cervical.

Cualquier mujer de este grupo etario que sufra sangrado poscoito o sangrado intermenstrual persistente debe ser derivada al especialista para un examen especular inmediato, debido a que casi el 80% de los cánceres cervicales invasivos es visible al examen con espéculo. El NHS Advisory Committee for Cervical Screening recomienda la derivación urgente de todas las mujeres jóvenes con un cuello uterino anormal o sospechoso, con el fin de hacer una colposcopia.

No esperar el resultado del frotis cervical porque el mismo no es confiable para el diagnóstico de cáncer cervical. Las mujeres que tienen una lesión benigna, como un pólipo o un ectropión cervical, pueden ser derivadas al ginecólogo general, más para una consulta que con la indicación explícita de colposcopia.

¿Cómo se debe investigar a una mujer con metrorragia con anticoncepción hormonal?

Informar a todas las mujeres que están usando anticonceptivos con progestágeno solo que pueden tener un sangrado irregular dentro de los primeros meses de iniciados. Algunos métodos no consiguen mejorar la metrorragia pero las mujeres pueden aceptar continuar con los anticonceptivos hormonales si se les asegura que el sangrado no responde a una causa subyacente grave. Si el patrón de metrorragia persiste con cualquiera de los métodos anticonceptivos más allá de los 6 meses o reaparece luego de haber cesado, se deben hacer otras investigaciones ginecológicas incluyendo la ecografía.

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