Metrorragia en mujeres premenopáusicas no embarazadas ll

Metrorragia en mujeres premenopáusicas no embarazadas

¿Quiénes sufren metrorragia?

La metrorragia es común y representa el 20% de las derivaciones al ginecólogo. Las causas varían con la edad, aunque existen superposiciones entre los grupos. En las mujeres jóvenes (<35 años), la metrorragia suele relacionarse con el uso de anticonceptivos, en particular con los que contienen progestágeno solo; la asociación con enfermedades malignas no es frecuente.

Los datos de la Oficina Nacional de Estadísticas del Reino Unido indican que la probabilidad de cáncer de cuello uterino o endometrial aumenta con la edad, al igual que otras enfermedades como los fibromas y los pólipos uterinos.

¿Cuáles son la causa de las metrorragias?

La metrorragia tiene muchas causas, algunas de las cuales provocan sobre todo sangrado intermenstrual mientras que otras son responsables del sangrado poscoito, aunque existe una superposición considerable.

Sangrado intermenstrual
Los estudios de observación han comprobado que más del 25% de las mujeres en edad reproductiva sufre fibromas uterinos, más comúnmente las mujeres de raza negra. Cerca de 50% ellos provocan síntomas, con sangrado abundante o irregular (o ambos), siendo ésta una presentación común. Los fibromas son tumores fibromusculares redondos que se encuentran en el miometrio. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta el de un embarazo a término.

Los fibromas submucosos o pediculados distorsionan la cavidad endometrial y pueden estar cubiertos de vasos que se rompen y sangran, lo que provoca un sangrado irregular o abundante. El riesgo de transformación maligna es bajo (0,5-3,3 casos/100.000 mujeres sintomáticas/año) pero no se puede estimar el denominador con precisión debido a que los fibromas suelen ser múltiples o asintomáticos (o ambos).

Los pólipos endometriales son otra de las causas benignas de sangrado intermenstrual. Son crecimientos de la mucosa que pueden alcanzar varios centímetros de longitud. Se asocian con sangrado menstrual irregular y a veces abundante.

Una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de más de 10.000 mujeres sometidas a polipectomía en el endometrio concluyeron que la incidencia de cáncer a partir de un pólipo en una mujer en edad reproductiva fue solo del 1,7%, comparado con 5,4% en las mujeres posmenopáusicas. Aunque generalmente el potencial maligno de los pólipos es bajo, las mujeres con pólipos y sangrado anormal tienen más posibilidad de tener cáncer que las mujeres con pólipos asintomáticos.

Algunas mujeres presentan metrorragias durante la perimenopausia, probablemente debido a variaciones hormonales. Un gran estudio de población halló que el ciclo menstrual suele ser más corto en las mujeres hacia el final de la tercera década de la vida y el comienzo de la cuarta, tornándose más comunes los ciclos irregulares.

Sin embargo, el sangrado disfuncional perimenopáusico es un diagnóstico de exclusión, y se recomienda que el sangrado irregular intermenstrual sea investigado. Esto es particularmente conveniente para las mujeres con mayor riesgo de cáncer de endometrio, como las que tienen familiares afectados por cáncer colorrectal no poliposo hereditario, porque el sangrado uterino anormal (prolongado o intermenstrual) puede ser un síntoma de un cáncer de endometrio subyacente.

La mayoría de las mujeres con cáncer endometrial son posmenopáusicas, con un pico de incidencia en las mujeres >55 años. Sin embargo, este cáncer puede ocurrir en mujeres premenopáusica; su incidencia asciende abruptamente luego de los 40 años. En general, el 7% de las mujeres con cáncer de endometrio es <50 años. Existe el riesgo de retraso en el diagnóstico debido a que el aumento del sangredo abundante o irregular puede ser erróneamente atribuido a los factores hormonales de la perimenopausia.

El sangrado intermenstrual también puede estar causado por una respuesta endometrial inflamatoria a un dispositivo intrauterino con cobre. Los estudios muestran que las mujeres que usan tales dispositivos experimentan más días de sangrado y sangrado intermenstrual que las mujeres que no los usan. Un dispositivo desplazado (posición baja o anormalmente girado en la cavidad uterina), que puede ser detectado por la ecografía, se asocia con mayor posibilidad de sangrado irregular y dolor.

La infección también puede provocar sangrado intermenstrual. Las infecciones de transmisión sexual, en particular por clamidia, pueden causar endometritis, la cual se asocia con frecuencia al sangrado irregular y dolor en el abdomen inferior. Aunque la mayoría de las mujeres con infección por clamidia es asintomática, el síntoma de presentación puede ser el sangrado intermenstrual. Otra causa puede ser la gonorrea, pero en las mujeres de la mayoría de las poblaciones es mucho menos prevalente que la infección por clamidia.

Sangrado poscoito
El sangrado poscoito es descrito por las mujeres como un sangrado intermenstrual anormal. Las causas informadas por las mujeres que fueron derivadas a la atención secundaria para su evaluación son: el pólipo cervical (5-13%), la ectopia (34%), la infección por clamidia (2%), la neoplasia intraepitelial cervical (7-17%) y el cáncer cervical invasivo (0,6-4%).

En el 50% de las mujeres no se halla una causa específica de sangrado. El ectropión cervical, que se observa rojo al examen, puede ocurrir como resultado de las hormonas sexuales, (sobre todo los estrógenos) que favorecen el crecimiento del epitelio columnar del ectocervix. Es particularmente común en las mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales combinados.

Los pólipos cervicales también pueden sangrar al examen. La infección puede causar cervicitis y provocar sangrado poscoito. La cervicitis suele asociarse con flujo vaginal como así sangrado. Puede deberse a infecciones de transmisión sexual como la clamidia o la gonorrea y ocasionalmente el herpes.

La mayoría de los cánceres invasivos causantes de sangrado poscoito pueden ser vistos mediante el examen con espéculo; la proporción de cánceres invasivos diagnosticados en las mujeres que han tenido un frotis normal es baja (0,6%). Aunque hay que informar a las mujeres que la posibilidad de hallar una enfermedad seria es baja, el cáncer cervical es más común en las mujeres con sangrado poscoito que en las mujeres asintomáticas. Por lo tanto, es importante realizar un examen especular y cuando los hallazgos de dicho examen son sospechosos se debe hacer la derivación urgente al especialista.

En el Reino Unido, el cáncer cervical afecta con mayor frecuencia a las mujeres de 25 a 64 años, con un pico de incidencia entre los 30y los 34 años. Es menos común que otros cánceres femeninos. En franco contraste, el cáncer cervical es una causa común de muerte en muchos países en desarrollo.

Los subtipos oncogénicos del papilomavirus humano causan cáncer cervical. Las mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales también están en riesgo, sobre todo las mujeres inmunocomprometidas, y es un error creer que las mujeres que tienen relacionas sexuales con parejas del mismo sexo no están en riesgo. Una revisión de la literatura de estudios de prevalencia e informe de casos documentó la transmisión del papilomavirus humano entre parejas sexuales femeninas.

Por otra parte, el 35% de las mujeres homosexuales informó haber tenido 1 a 3 parejas masculinas y el 28% informó haber tenido 4 a 10 parejas masculinas previas. Por lo tanto, a todas las mujeres candidatas para el cribado (25 a 64 años) se les  debe aconsejar que se hagan el estudio de detección cervical, sin tener en cuenta su orientación sexual.

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